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\begin{document}
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\begin{center}
\textbf{{\Large Theoretische Physik \uproman{3}: Elektrodynamik}}
\end{center}

\vspace{2cm}
\noindent
\textbf{\"Ubungsblatt - Nr.:} \\[2ex]
\textbf{Tutorium:} \\[2ex]
\textbf{Name \& Matrikelnummer: }
\begin{enumerate}
\item
\item
\item
\end{enumerate}

\vspace{2cm}

\begin{tabular}{|l | p{1.5cm}| p{1.5cm}| p{1.5cm}| p{1.5cm} | p{1.5cm}|}
\hline
\textbf{Aufgabe} &  &  &  & & $\sum$ \\
\hline
\textbf{Punkte}  &  &  &  & & \\
\hline
\end{tabular}

\end{document}